فرانت و بک اند یک صفحه فرم در وبسایت

سلام وقت بخیر بخشی از وبسایت ما نیاز به یک فرم ثبت درخواست داره که توضیحاتش در ذیل داده شده و تصویر اون فرم آپلود شده و میتونید ملاحظه بفرمایید. توضیحات بیشتر: - مشتریان ما در این صفحه از وبسایت که باید توسط شما طراحی بشه، سریال کارت و شماره تماس رو وارد میکنند و دکمه ارسال اطلاعات رو میزنند و ما اون اطلاعات وارد شده رو در دیتابیس دریافت میکنیم. - رابط کاربری UI سایت خیلی ساده است و مطابق تصویر از قبل طراحی شده باید کدنویسی بشه. (البته اگر شما پیشنهادی یا ایده ای داشته باشید میشه روش فکر کرد) - ما برای این فرم هم بک اند لازم داریم و هم فرانت اند. بکند فعلی سایت ما لاراول هست و فرانت ری اکت و باید این فرم هم به همین ترتیب با لاراول و ری اکت کدنویسی بشه. - فرانت باید برای موبایل/دسکتاپ/تبلت کاملا ریسپانسیو باشه. برای یک فرد متخصص، طراحی و اجرای این فرم زمان و کار زیادی نخواهد برد. لطفا پیشنهاد زمانی و قیمتی خودتون رو اعلام بفرمایید با تشکر و احترام